Modulo di Autorizzazione all’Addebito su Conto Bancario

Modulo di Autorizzazione all’Addebito su Conto Bancario
Compila il modulo per autorizzare l’addebito su conto bancario e fornire il consenso informato all’operazione.
Nome e Cognome del Titolare
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail
esempio@esempio.com
Tipo di addebito richiesto
Importo autorizzato (€)
Periodicità dell’addebito (se ricorrente)
Durata dell’autorizzazione
Se periodo determinato, specificare la data di fine
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Motivazione o causale dell’addebito
Istruzioni operative aggiuntive
Contatto per comunicazioni (persona di riferimento)
Firma del titolare (digitale)
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