Modulo di rinuncia permanente

Modulo di rinuncia permanente
Compila questo modulo per presentare una richiesta di rinuncia permanente in italiano, con dati di contatto e conferma della scelta.
Dati del richiedente
Nome e cognome
First NameLast Name
Indirizzo email
example@example.com
Numero di telefono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo completo di residenza o recapito
Street Address
Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Città
Provincia
Codice postale
Scelta di rinuncia permanente
Tipologia di adesione o servizio da rinunciare
Data di decorrenza richiesta
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Motivo della rinuncia
Conferma che la rinuncia è definitiva
Preferenza per ricevere una conferma via posta elettronica
Dichiarazione di consapevolezza
Consenso alla gestione della richiesta
Verifica e conferma finale
Riepilogo della richiesta
Conferma delle informazioni fornite
Note aggiuntive o istruzioni speciali
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