Modulo diario di svuotamento vescicale
Compila quotidianamente per monitorare la funzionalità vescicale. Tutti i dati raccolti sono destinati esclusivamente all’uso sanitario e al benessere della persona assistita.
Nome e cognome del paziente
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Nome
Cognome
Data della registrazione
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora dello svuotamento
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Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Volume urinato (ml)
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Tipo di svuotamento
*
Spontaneo
Catetere
Altro
Presenza di urgenza minzionale
*
Sì
No
Episodi di incontinenza
*
Nessuno
Occasionale
Frequente
Presenza di dolore durante lo svuotamento
Sì
No
Presenza di sangue nelle urine
Sì
No
Colore delle urine
Please Select
Chiaro
Giallo paglierino
Giallo intenso
Scuro
Altro
Note aggiuntive del paziente
Assunzione di liquidi (ml)
Tipo di liquido assunto
Acqua
Tè/camomilla
Succhi
Bevande zuccherate
Altro
Farmaci assunti nella giornata
Osservazioni dell’operatore sanitario
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