Modulo di primo soccorso
Compila questo modulo per registrare in modo ordinato un intervento di primo soccorso e le informazioni utili alla gestione dell’evento.
Dati dell’interessato
Nome e cognome
*
Nome
Cognome
Età o fascia di etÃ
*
Please Select
0-12 anni
13-17 anni
18-29 anni
30-44 anni
45-59 anni
60-74 anni
75 anni o più
Non indicato
Ruolo o relazione con il contesto dell’evento
*
Please Select
Persona coinvolta
Soccorritore
Collega
Familiare
Testimone
Altro
Recapito telefonico di contatto
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
esempio@esempio.com
Dettagli dell’accaduto e condizioni rilevate
Luogo o area dell’evento
*
Data e ora dell’evento
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Descrizione breve di ciò che è accaduto
*
Parte del corpo interessata
*
Please Select
Testa
Collo
Torace
Addome
Schiena
Braccio
Gamba
Mano
Piede
Più aree
Altro
Sintomi osservati
*
Gonfiore
Lividi
Ferita aperta
Arrossamento
Nausea
Vertigini
Confusione
Altro
Presenza di dolore
*
No
Lieve
Moderato
Forte
Perdita di sangue
*
No
Sì, lieve
Sì, moderata
Sì, abbondante
Difficoltà respiratoria
*
No
Sì, lieve
Sì, moderata
Sì, grave
Stato di coscienza
*
Vigile
Confuso
Sonnolento
Non risponde
In grado di muoversi autonomamente
*
Sì
No
Solo con aiuto
Azioni già eseguite e necessità successive
Interventi di primo soccorso già eseguiti
*
Disinfezione della ferita
Applicazione di ghiaccio
Medicazione
Immobilizzazione
Posizione di sicurezza
Somministrazione di acqua
Osservazione e monitoraggio
Altro
Allergie o intolleranze rilevanti segnalate
Lattice
Farmaci
Alimenti
Disinfettanti
Adesivi/cerotti
Altro
È necessario contattare un familiare o referente?
*
Sì
No
È richiesta assistenza aggiuntiva o trasporto?
*
No
Sì, assistenza sul posto
Sì, trasporto non urgente
Sì, attivare emergenza sanitaria
Note finali dell’operatore
Conferma finale / presa visione
Invia modulo
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