Modulo di valutazione della voce
Compila questo modulo per descrivere le difficoltà vocali, la chiarezza della pronuncia e il contesto in cui si presentano, così da raccogliere informazioni utili per una valutazione strutturata.
Dati del segnalante
Dati anagrafici e di contatto del segnalante
Nome
*
Cognome
*
Indirizzo email
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Ruolo o relazione con la persona valutata
*
Please Select
Interessato diretto
Familiare
Docente
Logopedista
Altro
Note iniziali sul contesto della compilazione
Valutazione della voce
Età della persona valutata
*
Lingua o dialetto usato abitualmente
*
Please Select
Italiano standard
Dialetto regionale
Bilingue
Altro
Contesto in cui si rileva il problema
*
Casa
Scuola
Lavoro
Durante conversazioni
In pubblico
Altro
Frequenza delle difficoltà vocali
*
Please Select
Mai
Raramente
A volte
Spesso
Sempre
Sintomi vocali presenti
*
Raucedine
Affaticamento della voce
Difficoltà di pronuncia
Comprensibilità ridotta
Peggiora in alcune situazioni
Impatto sulle attività quotidiane o scolastiche
*
Nessun impatto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Impatto molto elevato
10
1 is Nessun impatto, 10 is Impatto molto elevato
Situazioni in cui il problema peggiora
Osservazioni finali
Note finali
Autorizzazione alla condivisione delle informazioni
Con un professionista
Con l'organizzazione destinataria
Con entrambi
Non autorizzo la condivisione
Altro
Richiesta di ricontatto
Sì
No
Preferenza di orario di contatto
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
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