Modulo di consenso all’anestesia
Compila questo modulo per fornire le informazioni cliniche necessarie e confermare il consenso informato prima della procedura.
Dati del paziente
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso o genere
*
Femmina
Maschio
Altro
Preferisco non dichiararlo
Numero di telefono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo di posta elettronica
*
example@example.com
Struttura o reparto di riferimento
Data prevista della procedura
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Valutazione clinica preliminare
Allergie note o sensibilità a farmaci?
*
Sì
No
Se sì, descrivere allergie, sensibilità e reazioni
Patologie rilevanti o condizioni preesistenti
Ipertensione
Diabete
Asma/BPCO
Cardiopatia
Disturbi della coagulazione
Malattia renale
Malattia epatica
Reflusso gastroesofageo
Apnea del sonno
Altro
Terapie in corso e farmaci assunti regolarmente
Precedenti interventi chirurgici o anestesie con reazioni avverse?
*
Sì
No
Se sì, descrivere interventi/anestesie e reazioni avverse
Digiuno preoperatorio rispettato secondo le indicazioni ricevute?
*
Sì
No
Gravidanza o allattamento, se pertinente?
Nessuna delle due
Gravidanza
Allattamento
Entrambi
Se pertinente, fornire dettagli su gravidanza o allattamento
Consenso e conferma finale
Confermo di aver ricevuto spiegazioni comprensibili sulla procedura anestesiologica e sui possibili rischi generali
*
Sì
Confermo di aver potuto porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti
*
Sì
Autorizzazione a procedere con l’anestesia prevista
*
Accetto
Non accetto
Eventuali domande o note del paziente
Nome e cognome del paziente o del rappresentante che firma
*
First Name
Middle Name
Last Name
Data della firma
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma digitale o dichiarazione finale di accettazione
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