Modulo di valutazione della salute del bambino
Compila questo modulo in italiano per raccogliere informazioni utili sullo stato di salute del bambino, la sua storia clinica generale e il contesto familiare in modo chiaro e completo.
Dati del minore
Nome e cognome del minore
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First Name
Last Name
Data di nascita
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 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sesso
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Maschio
Femmina
Altro
Preferisco non specificare
Classe o contesto scolastico
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Nido
Scuola dell'infanzia
Scuola primaria
Scuola secondaria di primo grado
Scuola secondaria di secondo grado
Non frequenta
Altro
Stato di salute attuale
Motivo della valutazione
*
Sintomi presenti
Febbre
Tosse
Mal di gola
Naso che cola
Difficoltà respiratoria
Dolore addominale
Vomito
Diarrea
Eruzione cutanea
Altro
Descrizione dei sintomi
Da quanto tempo sono presenti
Intensità percepita
Lieve
Moderata
Intensa
Anamnesi e abitudini
Quali condizioni di salute pregresse rilevanti ha avuto il bambino?
Nessuna
Asma
Dermatite/eczema
Infezioni ricorrenti
Convulsioni/febbre alta
Altro
Assume terapie o farmaci in corso?
Nessuna
Terapia per asma
Terapia allergica
Integratori
Altro
Ha allergie note?
Nessuna
Alimenti
Farmaci
Polline/polvere
Lattice
Altro
Abitudini alimentari, sonno e attività fisica: aggiungere eventuali precisazioni
Contesto familiare e osservazioni finali
Chi compila il modulo e rapporto con il minore
*
Osservazioni aggiuntive
Conferma condivisione delle informazioni con il professionista o la struttura
*
Please Select
Sì
No
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