Modulo di accettazione pazienti oculistica
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Motivo principale della visita
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Sintomi oculari attuali
Visione offuscata
Dolore oculare
Rossore
Lacrimazione
Fotofobia
Altro
Hai allergie note?
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Sì
No
Se sì, specifica le allergie
Assumi farmaci attualmente?
*
Sì
No
Se sì, indica quali farmaci assumi
Hai patologie oculari pregresse?
*
Sì
No
Patologie generali di rilievo
Utilizzi ausili visivi? (occhiali, lenti a contatto, ecc.)
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Sì
No
Medico curante (nome e cognome)
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