Modulo di Valutazione del Dolore al Ginocchio
Compila questo modulo per aiutare il medico a comprendere meglio il tuo dolore al ginocchio, i sintomi associati e l’impatto sulle tue attività quotidiane.
EtÃ
*
Sesso
*
Maschio
Femmina
Altro
Da quanto tempo avverti dolore al ginocchio?
*
Please Select
Meno di una settimana
1-4 settimane
1-6 mesi
Più di 6 mesi
Il dolore è localizzato in una zona specifica del ginocchio?
*
Parte anteriore
Parte posteriore
Parte interna
Parte esterna
Diffuso
Come descriveresti l’intensità del dolore?
*
Assente
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Massimo
10
0 is Assente, 10 is Massimo
Il dolore è costante o intermittente?
*
Costante
Intermittente
Non saprei
In quali circostanze compare il dolore?
*
A riposo
Durante la camminata
Durante la corsa
Salendo o scendendo le scale
Alzandosi dalla sedia
Altro
Quali sintomi associati hai riscontrato?
*
Gonfiore
Rossore
RigiditÃ
Scricchiolio
InstabilitÃ
Nessuno
Altro
Hai subito traumi o incidenti al ginocchio?
*
Sì
No
Quali movimenti peggiorano il dolore?
Piegare il ginocchio
Estendere il ginocchio
Caricare peso
Nessuno
Altro
Hai già provato terapie o farmaci per il dolore?
*
Sì
No
Se sì, quali terapie o farmaci hai utilizzato?
Quanto il dolore influisce sulle tue attività quotidiane?
*
Per niente
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto
10
0 is Per niente, 10 is Molto
Hai mai consultato uno specialista per questo problema?
*
Sì
No
Note o osservazioni aggiuntive
Invia
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