Modulo di Follow-up per Pazienti con BPCO
Compila il modulo per monitorare periodicamente lo stato di salute e la gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Nome e Cognome
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Cognome
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Femminile
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Hai avuto peggioramenti respiratori negli ultimi 6 mesi?
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Sì
No
Quanti episodi di riacutizzazione hai avuto negli ultimi 6 mesi?
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Attualmente fumi?
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Sì
No
Ex fumatore
Che tipo di terapia segui attualmente per la BPCO?
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Broncodilatatori
Corticosteroidi inalatori
Ossigenoterapia
Altro
Aderenza alla terapia prescritta
*
Sempre
Quasi sempre
A volte
Mai
Hai ricevuto vaccinazioni antinfluenzale o antipneumococcica nell’ultimo anno?
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Vaccinazione antinfluenzale
Vaccinazione antipneumococcica
Nessuna
Comorbilità presenti (puoi selezionare più opzioni)
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Diabete
Ipertensione
Scompenso cardiaco
Nessuna
Altro
Peso attuale (kg)
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Altezza (cm)
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Saturazione di ossigeno a riposo (%)
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Note o osservazioni aggiuntive
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