Lista di controllo per la segnalazione di pericoli osservati
Compila la presente lista di controllo per segnalare in modo dettagliato qualsiasi situazione di pericolo osservata nell’ambiente lavorativo, in conformità alle procedure aziendali e alla normativa italiana.
Data dell’osservazione
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Luogo dell’osservazione (reparto, area, piano, ecc.)
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Categoria del pericolo osservato
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Please Select
Rischio meccanico
Rischio chimico
Rischio biologico
Rischio elettrico
Rischio incendio/esplosione
Rischio ergonomico
Altro
Descrizione dettagliata del pericolo osservato
*
Grado di gravità percepito
*
Basso
Medio
Alto
Probabilità di accadimento
*
Improbabile
Possibile
Probabile
Azioni immediate intraprese
Segnalazione al responsabile
Isolamento dell’area
Rimozione del pericolo
Nessuna azione
Altro
Sono presenti testimoni?
*
Sì
No
Se sì, indicare i nominativi dei testimoni (se noti e non sensibili)
Carica una foto o un documento rilevante (facoltativo, solo materiale non sensibile)
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Area/settore coinvolto
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Responsabile di riferimento (ruolo o mansione, non nome)
Suggerimenti per la prevenzione o miglioramento
Hai già segnalato questo pericolo in precedenza?
Sì
No
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