Modulo di registrazione dell’impianto termico

Nome e cognome

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Ragione sociale

Ruolo o qualifica

Indirizzo completo

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Comune

Provincia

Codice postale

Telefono

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Indirizzo di posta elettronica

example@example.com

Note generali sul richiedente

Denominazione o ubicazione dell'impianto

Tipologia di impianto termico

Indirizzo dell'unità immobiliare o del sito

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Potenza nominale (kW)

Combustibile utilizzato

Destinazione d'uso

Anno di installazione o messa in servizio

Date

Stato dell'impianto

Presenza di più generatori

Osservazioni tecniche

Confermo che i dati inseriti sono veritieri e completi

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati

Autorizzo un eventuale ricontatto per integrazioni alla pratica

Canale preferito per eventuali risposte

Data di compilazione

Date

Firma o conferma finale