Modulo Segnalazione Preoccupazione Studentesca
Compila questo modulo per condividere in modo riservato una preoccupazione, difficoltà o richiesta di supporto riguardante la vita scolastica. Siamo qui per ascoltarti e aiutarti.
Nome e cognome dello studente
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Nome
Cognome
Indirizzo email dello studente
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esempio@esempio.com
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Istituto scolastico
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Classe e sezione
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Tipo di preoccupazione
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Disagio personale
Problemi relazionali
Conflitti con compagni
Rapporto con docenti
Difficoltà nello studio
Richiesta di supporto
Altro
Descrizione dettagliata della preoccupazione o dell’episodio
*
Data dell’accaduto (se nota)
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Luogo dell’accaduto
Persone coinvolte (se applicabile)
Frequenza del problema
*
Un episodio isolato
Occasionale
Ricorrente
Costante
Impatto sul benessere o sul percorso scolastico
*
Azioni già intraprese (se presenti)
Preferenza di contatto
Email
Telefono
Colloquio di persona
Nessuna preferenza
Livello di urgenza
*
Bassa
Media
Alta
Richiedi riservatezza nella gestione della segnalazione?
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Sì, desidero che la segnalazione sia trattata con particolare riservatezza
No, non è necessario
Ulteriori informazioni o richieste particolari
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