Questionario di valutazione dei comportamenti disfunzionali
Compila questo questionario per descrivere il contesto, i comportamenti osservati, la frequenza, la gravità , l’impatto e il supporto richiesto in modo chiaro e completo.
Contesto generale
Nome del compilatore o ufficio
*
Ruolo o relazione con la persona o il caso
*
Please Select
Genitore
Insegnante
Educatore
Clinico
Responsabile di struttura
Altro
Contesto della valutazione
*
Please Select
Scuola
Casa
Struttura residenziale
Servizi territoriali
Ambito lavorativo
Altro
Unità o area di riferimento
Data di compilazione
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Priorità percepita del caso
*
Bassa
Media
Alta
Urgente
Comportamenti osservati
Descrizione libera del comportamento osservato
*
Frequenza
*
Please Select
Raramente
Occasionalmente
Spesso
Molto spesso
Gravità percepita
*
Lieve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Molto grave
10
1 is Lieve, 10 is Molto grave
Durata del fenomeno
Momento o situazione in cui si manifesta
Possibili fattori scatenanti
Persone coinvolte o presenti
Impatto su lavoro, collaborazione o clima relazionale
*
Interventi e supporto
Misure già adottate
*
Colloquio individuale
Riunione con il team
Affiancamento/mentoring
Piano di monitoraggio
Rimodulazione degli obiettivi
Coinvolgimento del responsabile
Altro
Esito delle misure adottate
*
Please Select
Efficaci
Parzialmente efficaci
Non efficaci
Da verificare
Non applicabile
Strategie che hanno funzionato o non hanno funzionato
Tipo di supporto richiesto
*
Consulenza specialistica
Mediazione tra le parti
Supporto organizzativo
Formazione mirata
Supervisione periodica
Piano d'azione condiviso
Altro
Urgenza del supporto
*
Immediata
Entro 24 ore
Entro 1 settimana
Entro 1 mese
Non urgente
Note aggiuntive
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