Lista di controllo consegna e uso DPI
Compila questa lista di controllo per attestare la consegna, la comprensione e l’accettazione dei dispositivi di protezione individuale (DPI) nel contesto lavorativo. Tutti i dati saranno trattati nel rispetto della riservatezza e utilizzati esclusivamente per fini aziendali.
Nome e cognome del lavoratore
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Nome
Cognome
Matricola o codice identificativo aziendale
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Reparto o ufficio di appartenenza
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Ruolo o mansione svolta
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Data di consegna dei DPI
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Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Seleziona i DPI ricevuti
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Casco di protezione
Guanti di sicurezza
Occhiali protettivi
Mascherina filtrante
Tappi o cuffie antirumore
Scarpe antinfortunistiche
Indumenti ad alta visibilitÃ
Imbracatura di sicurezza
Altro
Condizione dei DPI al momento della consegna
*
Nuovi
Usati ma in buono stato
Altro (specificare nelle osservazioni)
Hai ricevuto istruzioni chiare sull’uso corretto dei DPI?
*
Sì
No
Confermi di aver compreso le istruzioni sull’uso e la manutenzione dei DPI?
*
Confermo
Non confermo
I DPI consegnati sono adeguati alla mansione?
*
Sì
No
Hai necessità di sostituzione di uno o più DPI?
*
No
Sì, specificare di seguito
Se hai richiesto sostituzione, indica quali DPI necessitano di essere sostituiti
Segnalazioni o osservazioni sui DPI ricevuti
Data di compilazione
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 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Firma del lavoratore
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