Modulo di delega per richiesta di risarcimento
Compila questo modulo per autorizzare un’altra persona a gestire la tua richiesta di risarcimento e fornire i dati necessari alla pratica.
Dati del delegante
Nome
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Cognome
*
Indirizzo e-mail
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Città di residenza
*
Rapporto con la pratica
*
Please Select
Richiedente
Familiare
Delegato precedente
Altro
Dati del delegato e ambito della delega
Nome e cognome del delegato
*
Nome
Cognome
Indirizzo e-mail del delegato
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono del delegato
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Relazione con il delegante
*
Please Select
Familiare
Avvocato
Consulente
Amico/Conoscente
Altro
Ambito della delega
*
Dettagli della richiesta e autorizzazione finale
Tipo di sinistro o richiesta
*
Please Select
Incidente stradale
Danno materiale
Infortunio
Responsabilità civile
Rimborso spese
Altro
Data dell'evento
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Breve descrizione dei fatti
*
Ente o soggetto coinvolto
*
Stato attuale della pratica
Please Select
Da avviare
In corso
In attesa di documenti
In valutazione
Chiuso
Altro
Canale preferito per gli aggiornamenti
Email
Telefono
SMS
Posta ordinaria
Altro
Invia delega
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