Questionario sugli adattamenti sul luogo di lavoro
Descrivi gli adattamenti pratici che potrebbero aiutarti a svolgere le tue attività lavorative.
Informazioni lavorative e contatto
Nome e cognome
*
First Name
Last Name
Indirizzo di posta elettronica lavorativo
*
example@example.com
Ruolo o mansione
*
Reparto o area di lavoro
Modalità di lavoro abituale
*
In sede
Da remoto
Ibrida
Altro
Esigenze di adattamento
Area di lavoro per cui si richiede un adattamento
Postazione di lavoro
Strumenti o attrezzature
Organizzazione delle attivitÃ
Orari o pianificazione
Comunicazione e collaborazione
Accessibilità degli spazi
Altro
Attività o situazione lavorativa interessata
*
Adattamento richiesto (descrivi la necessità pratica senza indicare diagnosi o dettagli medici)
*
Luogo o ambiente di lavoro interessato
Livello di urgenza
Non urgente
Da valutare a breve
Urgente
Tempistiche e seguito
11) Data desiderata per l’avvio dell’adattamento (facoltativa)
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
12) Durata prevista o indicativa (facoltativa)
13) Modalità preferita per essere ricontattati
Posta elettronica
Colloquio
Telefono
14) Fascia oraria preferita per il contatto (facoltativa)
15) Ulteriori informazioni utili per valutare la richiesta (facoltativo). Non inserire diagnosi, dettagli medici, dati finanziari o dati identificativi sensibili.
Invia la richiesta
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