Modulo di invio per consulto sanitario a distanza per studenti
Invia una richiesta di consulto sanitario a distanza per uno studente tramite il suo istituto scolastico.
Dati dello studente e contatto
Nome dello studente
*
Cognome dello studente
*
Data di nascita
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Indirizzo email dello studente o del referente
*
example@example.com
Numero di telefono del referente (facoltativo)
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Informazioni sull’invio
Nome dell’istituto scolastico
*
Comune dell’istituto
*
Nome e cognome della persona che invia
*
First Name
Last Name
Ruolo della persona che invia
*
Please Select
Insegnante
Dirigente scolastico
Personale di segreteria
Personale sanitario scolastico
Altro
Indirizzo di posta elettronica della persona che invia
*
example@example.com
Richiesta e preferenze di contatto
Motivo generale dell’invio
*
Please Select
Richiesta di informazioni sul servizio
Supporto per organizzare un consulto a distanza
Chiarimenti sulle modalità del consulto
Supporto per l’accessibilità o la comunicazione
Altro
Breve descrizione non clinica della richiesta
*
Il referente è stato informato dell’invio?
*
Sì
No
Non so
Fascia oraria preferita per il contatto
*
Please Select
Mattina (8:00–12:00)
Pomeriggio (12:00–16:00)
Tardo pomeriggio (16:00–19:00)
Nessuna preferenza
Conferma delle informazioni
*
Confermo di aver fornito informazioni corrette
Invia
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