Esonero di responsabilità
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Data
Nome del Rilasciatore
Nome
Cognome
Indirizzo del Rilasciatore
Indirizzo
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Città
Stato/Provincia
Codice postale
Indirizzo del Rilasciatore
Street Address 1
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Nome del liberatore
Nome
Cognome
Indirizzo di rilascio
Indirizzo
Street Address Line 2
Città
Stato/Provincia
Codice postale
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Le pretese da rilasciare?
Metodo di regolamento
pagamento in contanti
pagamento tramite proprietà personale
Other
Importo o valore da pagare
Legge governativa
Inserisci il paese o lo stato quale legge regolerà questa versione
Firma del Relatore
Firma del liberatore
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