• Modulo di Richiesta di Rimborso

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  • Data di Archiviazione
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  • Informazioni Membro

  • Data di Nascita
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  • Il membro e il paziente sono la stessa persona?

  • Informazioni Paziente

  • Data di Nascita
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  • Dettagli sul Rimborso

  • Le lesioni sono causate da un incidente?
  • Le lesioni sono legate al suo lavoro?
  • Informazioni sulla Richiesta
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  • Data FIrma
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    • Da Compilare a Cura del Medico (Curante/Chirurgo) 

    • Informazioni Sanitarie

    • Data di Insorgenza dei Sintomi
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    • Sulla base della storia clinica del paziente, il paziente è stato precedentemente ricoverato in ospedale per la stessa malattia o per una malattia correlata?

    • Dettagli Struttura Sanitaria (Ospedale/Medico)

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    • Data Firma
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    • Fine Sezione 
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