• Modulo di Autorizzazione Preventiva

  •  -

  • Informazioni per il paziente

    Questo deve essere compilato completamente per garantire la conformità HIPAA
  • Genere
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  • Informazioni sull'assicurazione

  • Informazioni sulla prescrizione

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  •  -

  • Farmaci/Informazioni mediche e di erogazione

  • Tipo
  • Data di inizio della terapia
     - -
  • Somministrazione
  • Sede dell'amministrazione
  • Il paziente ha provato altri farmaci per questa condizione?
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  • Si prega di fornire sintomi, risultati di laboratorio con date e/o giustificazione della terapia iniziale o in corso o dell'aumento della dose e se il paziente ha controindicazioni per il farmaco preferito dal piano sanitario/assicuratore. Se necessario, devono essere forniti i risultati di laboratorio con le date per stabilire una diagnosi o valutare la risposta. Si prega di fornire ulteriori informazioni cliniche o commenti pertinenti a questa richiesta di copertura (ad es. livello formulario
    eccezioni) o richiesto dalle leggi statali e federali.

  • Attestazione

  • Attesto che le informazioni fornite sono vere e accurate per quanto a mia conoscenza. Comprendo che il piano sanitario, l'assicuratore, il gruppo medico o i suoi designati possono eseguire un controllo di routine e richiedere le informazioni mediche necessarie per verificare l'accuratezza delle informazioni riportate su questo modulo.

  • Data
     - -

  • Nota riservata: I documenti che accompagnano questa trasmissione contengono informazioni sanitarie riservate che sono legalmente riservate. Se non sei il destinatario previsto, sei informato che qualsiasi divulgazione, copia, distribuzione o azione intrapresa facendo affidamento sul contenuto di questi documenti è severamente vietata. Se hai ricevuto queste informazioni per errore, informa immediatamente il mittente (tramite FAX di ritorno) e organizza la restituzione o la distruzione di questi documenti.

  • Solo utilizzo del piano:

  • Data della decisione
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  • Stato
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