Modulo di appuntamento e consenso per il vaccino COVID-19
Per ricevere il vaccino, devi trovarti nella fase più appropriata del lancio del vaccino. Visita questo link (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations.html) per maggiori informazioni a livello federale. Gli Stati e/o le autorità locali possono avere un approccio diverso. Preparati a mostrare un documento d'identità per giustificare la tua idoneità a ricevere il vaccino.
Nome del destinatario del vaccino
*
Nome
Secondo Nome
Cognome
Indirizzo fisico del destinatario del vaccino
*
Indirizzo
Street Address Line 2
Città
Iniziali di stato
Postal / Zip Code
Email (per ricevere notifica di appuntamento e documenti informativi)
esempio@esempio.com
Data di nascita
*
/
Month
/
Day
Year
1
Sesso alla nascita
*
Please Select
Maschio
Femmina
Razza
*
Please Select
American Indian or Alaska Native
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Black or African American
White
Other Race
Required by California Department of Public Health
Etnia
*
Please Select
Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
Unknown
Required by California Department of Public Health
Numero di telefono del destinatario del vaccino
*
Format: (000) 000-0000.
Cognome della madre da nubile
*
Necessario per la corretta documentazione del vaccino
Primary Care Provider Name
Se desideri che una copia di questo record venga inviata al tuo fornitore di cure primarie, fornisci il nome qui.
Nominativo per Contatto di Emergenza
*
Relazione con il contatto di emergenza
*
Numero di telefono del contatto di emergenza
*
Format: (000) 000-0000.
COVID-19 dose precedente
*
Rows
Si
No
Hai mai ricevuto una dose di vaccino COVID-19?
2
3
Produttore di vaccini COVID-19 per la prima dose ricevuta
Please Select
Moderna
Pfizer
Altro
Data della prima dose del vaccino COVID-19
/
Month
/
Day
Year
4
Dose precedente del vaccino contro il COVID-19
Rows
Si
No
Hai mai avuto una reazione allergica a una precedente dose di vaccino COVID-19?
5
6
Domande sullo screening del vaccino COVID-19 (Se rispondi "sì" a qualsiasi domanda, non significa necessariamente che non dovresti essere vaccinato. Significa solo che potrebbero essere necessarie ulteriori informazioni prima della vaccinazione).
*
Rows
Si
No
1. Hai mai avuto una reazione allergica a un componente del vaccino COVID-19, incluso il polietilenglicole (PEG), che si trova in alcuni farmaci, come i lassativi e i preparati per le procedure di colonscopia?
7
8
2. Hai mai avuto una reazione allergica al polisorbato?
9
10
3. Hai mai avuto una reazione allergica a un altro vaccino (diverso dal vaccino COVID-19) o a un farmaco iniettabile?
11
12
4. Hai mai avuto una grave reazione allergica (ad esempio anafilassi) a qualcosa di diverso da un componente del vaccino COVID-19, polisorbato o qualsiasi vaccino o farmaco iniettabile?
Ciò include allergie alimentari, animali domestici, ambientali o ai farmaci orali.
13
14
5. Hai ricevuto un vaccino negli ultimi 14 giorni?
15
16
6. Hai mai avuto un test positivo per COVID-19 o un operatore sanitario ti ha mai detto che avevi COVID-19?
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18
7. Ha ricevuto una terapia anticorpale passiva (anticorpi monoclonali o siero convalescente) come trattamento per COVID-19? [nota: gli anticorpi monoclonali non includono gli antibiotici che ti verrebbero prescritti e riempiti in farmacia]
19
20
8. Hai un sistema immunitario indebolito causato da qualcosa come l'infezione da HIV o il cancro o prendi farmaci o terapie immunosoppressive?
21
22
9. Hai un disturbo emorragico o stai prendendo un anticoagulante?
23
24
10. Sei incinta o stai allattando?
25
26
Consenso (selezionare ogni casella sottostante dopo aver letto e prima di firmare il modulo)
*
Rows
Seleziona ogni casella
Comprendo i benefici e i rischi del vaccino COVID-19 come descritto nella scheda informativa sull'autorizzazione all'uso di emergenza (EUA) (la scheda informativa Moderna è disponibile dopo aver fatto clic su Invia), una copia della quale mi è stata fornita con questo modulo di consenso. Ho avuto la possibilità di porre domande a cui è stata data risposta con mia soddisfazione. Chiedo che il vaccino venga somministrato a me o alla persona sopra indicata, minorenne per la quale dichiaro di essere autorizzato a firmare questo modulo di consenso.
27
Comprendo che in questo momento il vaccino COVID-19 richiede 2 dosi somministrate a 21-28 giorni di distanza a seconda del produttore. Se questa è la mia seconda dose, porterò con me la mia scheda vaccinale da completare.
28
Accetto di rimanere nell'area di somministrazione del vaccino per quindici (15) minuti o più se indicato dall'amministratore del vaccino dopo aver ricevuto il mio vaccino per garantire che non si verifichino reazioni avverse immediate.
29
Riconosco che le mie informazioni sull'immunizzazione da questa visita verranno inviate al California Immunization Registry a meno che non scelga di rinunciare.
30
Io, per mio conto, i miei eredi, esecutori testamentari, rappresentanti personali, agenti, successori e aventi causa con la presente accetto di liberare, indennizzare e tenere indenne Hendricks Pharmacy, le sue sussidiarie, divisioni, affiliate, agenti, funzionari, direttori, appaltatori e dipendenti da qualsiasi rivendicazione derivante da, in connessione con o in qualsiasi modo correlata alla somministrazione dei vaccini.
31
Ho letto e rivisto l'Informativa sulla privacy disponibile su www.HendricksPharmacy.flashrx.com.
32
Comprendo che riceverò la vaccinazione senza alcun costo per me.
33
Assicurazione (Il vaccino è disponibile per chiunque sia assicurato o non assicurato.)
*
Rows
Si
No
Hai un'assicurazione sanitaria o medica (ad esempio Medicare, Medi-Cal o polizze sanitarie private)?
34
35
Il vaccino è disponibile per chiunque, sia assicurato che non assicurato. Poiché hai indicato di avere un'assicurazione, leggi e spunta questa casella.
Rows
Casella di controllo
Se ASSICURATO, seleziona questa casella che attesta di aver portato la tua prescrizione e le carte di assicurazione medica per l'appuntamento con il vaccino. Selezionando questa opzione, autorizzi anche la farmacia a fatturare la tua assicurazione per tuo conto per l'immunizzazione, sapendo che non dovrai sostenere alcun costo.
36
Tessera assicurativa (fronte e retro)
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Choose a file
Carica una copia fronte e retro della tua tessera sanitaria Medicare, Medi-Cal o della farmacia
Cancel
of
Il vaccino è disponibile per chiunque, sia assicurato che non assicurato. Poiché hai indicato di non avere un'assicurazione, leggi e spunta questa casella.
Rows
Casella di controllo
Se NON ASSICURATO, è necessario selezionare questa casella per attestare che le seguenti informazioni sono vere e accurate: Non ho alcuna assicurazione, inclusi, a titolo esemplificativo, Medicare, Medicaid o qualsiasi altro piano di benefici privato o finanziato dal governo.
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Per i pazienti non assicurati, seleziona almeno uno dei seguenti elementi che porterai con te all'appuntamento.
Numero di previdenza sociale
Numero di identificazione dello stato e stato di emissione
Numero della patente di guida e stato di rilascio
Firma della persona che riceve il vaccino e EUA/VIS (o firma del genitore/tutore se il paziente ha meno di 18 anni):
Data di firma
/
Month
/
Day
Year
Data
Seleziona l'orario dell'appuntamento
*
Invia modulo di consenso (richiesto)
Should be Empty: