Modulo di richiesta test COVID-19
Dati del paziente
Nome
Nome
Cognome
Età
Genere
Maschio
Femmina
Data di nascita
-
Month
-
Day
Year
Data
Numero di telefono
Please enter a valid phone number.
Email
esempio@esempio.com
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo 2
Città
Provincia
Codice postale
Razza/etnia
Posizione/Titolo di lavoro
Nome della ditta
cc
Il paziente si trova attualmente in un ospedale o in una struttura di assistenza a lungo termine?
Sì
No
Il paziente è in dialisi?
Sì
No
Data in cui sono comparsi i primi sintomi?
-
Month
-
Day
Year
Data
Quali sono i sintomi che stai riscontrando attualmente?
Febbre
Letargico (stanchezza)
Irrequietezza
Tosse secca
Mal di corpo
Congestione nasale
Rinorrea
Perdita di odore
Diarrea
Perdita di appetito
Hai una delle seguenti condizioni mediche:
Diabete
Ipertensione
Problemi cardiaci
Immunocompromesso
Incinta
Malattia respiratoria cronica
Problemi al fegato
Problemi ai reni
Other
Data di raccolta
-
Month
-
Day
Year
Data
Tipo di campione
Acuto
Convalescente
Fonte del campione
Nasale
Orofaringeo
Nasofaringeo
Hai fatto il test per l'influenza?
Si
No
Se sì, qual è il risultato del test influenzale?
Positivo
Negativo
Che tipo di test influenzale?
Rapido
PCR
Sei stato testato per il COVID-19?
Si
No
Se sì, qual è il risultato del test COVID-19?
Positivo
Negativo
Che tipo di test COVID-19?
Rapido
PCR
Presa d'atto e consenso
Prendo atto che tutte le informazioni che ho inserito in questo modulo sono accurate e veritiere.
Autorizzo questa struttura a prelevare un campione per me al fine di eseguire questo test.
Sollevo la struttura e tutti i suoi dipendenti e affiliati da qualsiasi responsabilità, danno o incidente relativo a questa attività di test.
Autorizzo questa struttura a condividere con il richiedente (ad es. azienda) le mie informazioni sanitarie, inclusi i risultati dei test diagnostici e i risultati dei test medici.
Capisco che questo test diagnostico è solo a scopo informativo. Questa struttura non ammetterà pazienti né fornirà consulenza medica.
Firma del paziente
Data di firma
-
Month
-
Day
Year
Data
Invia
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