• Modulo di richiesta test COVID-19

  • Dati del paziente

  • Genere
  • Data di nascita
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • cc

  • Il paziente si trova attualmente in un ospedale o in una struttura di assistenza a lungo termine?
  • Il paziente è in dialisi?
  • Data in cui sono comparsi i primi sintomi?
     - -
  • Quali sono i sintomi che stai riscontrando attualmente?
  • Hai una delle seguenti condizioni mediche:
  • Data di raccolta
     - -
  • Tipo di campione
  • Fonte del campione
  • Hai fatto il test per l'influenza?
  • Se sì, qual è il risultato del test influenzale?
  • Che tipo di test influenzale?
  • Sei stato testato per il COVID-19?
  • Se sì, qual è il risultato del test COVID-19?
  • Che tipo di test COVID-19?

  • Presa d'atto e consenso

    • Prendo atto che tutte le informazioni che ho inserito in questo modulo sono accurate e veritiere.

    • Autorizzo questa struttura a prelevare un campione per me al fine di eseguire questo test.

    • Sollevo la struttura e tutti i suoi dipendenti e affiliati da qualsiasi responsabilità, danno o incidente relativo a questa attività di test.

    • Autorizzo questa struttura a condividere con il richiedente (ad es. azienda) le mie informazioni sanitarie, inclusi i risultati dei test diagnostici e i risultati dei test medici.

    • Capisco che questo test diagnostico è solo a scopo informativo. Questa struttura non ammetterà pazienti né fornirà consulenza medica.
  • Data di firma
     - -
  • Should be Empty: