コロナウイルス自己申告フォーム
地域居住者の健康と安全のため、病気の申告が必要です。申告する情報が正確で完全なものであることを確認してください。COVID-19の兆候がある場合は、直ちに医師の診察を受けてください。
お名前
名前
苗字
メール
example@example.com
ID番号
部署・所属
2020年に海外旅行に行かれましたか?
はい
いいえ
訪問した地域の名称(複数可)
国や州、都市など
旅行の日時
各エリアの到着日と帰国日
COVID-19に感染している人、疑いのある人、診断された人と接触したことがありますか?
はい
いいえ
対象人物とあなたの関係と最後に接触した日時
以下の症状を経験したことがある、または現在、経験しているかを申告してください。
Rows
はい
いいえ
発熱
1
2
咳
3
4
息切れ
5
6
胸部の持続的な痛み
7
8
在宅勤務は可能ですか?
はい
いいえ
私は、私が提供した情報が正確かつ完全であることを約束します。
日付
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月
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日
年
日付
シグネチャー
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