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次回訪問時にあなたを担当するスタイリスト名*

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私は、COVID-19パンデミック期間中にヘアサロンサービスを受けることを承知の上で、承諾します。*

このボックスをチェックすることで、私はこの声明を理解し、受け入れます。

伝染性ウィルスの拡散を防ぎ、お互いを守るために、私はサロンの厳しいガイドラインに従わなければならないことを理解しています。*

このボックスをチェックすることで、私はこの声明を理解し、受け入れます。

私は、航空機での移動がCOVID-19ウイルスに感染したり伝達したりするリスクを著しく高めることを理解しています。CDC、OSHA、North Dakota State Board of Cosmetology（ノースダコタ州美容委員会）は、少なくとも6フィート（約1.5m）の社会的距離をとることを推奨していることを理解しています。*

このボックスをチェックすることで、私はこの声明を理解し、受け入れます。

私は、他の顧客の訪問頻度、ウイルスの特性、ヘアサービスの特性により、サロンに訪問しているだけでウイルスに感染するリスクが高まることを理解しています。*

このボックスをチェックすることで、私はこの声明を理解し、受け入れます。

私は、COVID-19ウイルスの潜伏期間が長く、ウイルスキャリアは症状を示さない場合もありながら、感染力は依然として高いことを理解しています。また、現在のウイルス検査能力の限界を考えると、誰が感染していて、誰が感染していないかを判断することは不可能であることを理解します。*

このボックスをチェックすることで、私はこの声明を理解し、受け入れます。

私は、過去14日間にCOVID-19の影響を受けている米国外の国へ旅行していないことを表明します。*

はいいいえ

私は、過去14日以内に民間の航空会社、バス、電車で米国内を旅行したことがある、またはないことを表明します。*

あるない

私は、これらの一連の質問を理解し、確認し、正確に記入しました。私は、こちらの記載内容が完全な開示であり、以前の口頭または書面による開示に取って代わるものであることに同意します。私は、こちらの書面は、本対象であるBombshellサロンを訪れた際に顧客の皆様の安全を確保するためのものであることを理解しています。*

はい

シグネチャー*

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