• 顧客記入フォーム

    すべての情報は厳重に管理されます。いかなる場合においても、クライアントの書面による同意なしに情報が開示または共有されることはありません。個人情報を開示したくないと思われる質問に関しては、回答を省略することができます。

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  • あなたの病歴について




  • 該当する症状があるか確認し、該当する場合は右側または左側へチェックを入れてください。









  • マッサージに関するポリシー

    クライアントサービスとカルテの情報は機密情報として扱われます。情報を公開するには、お客様からの書面による承認が必要です。

    • 最適なリラクゼーションのために、携帯電話の電源をお切りください。
    • 予約されたセッションは、お客様向けに確保されます。予約のダブルブッキングは行なっておりません。
    • 15分以上遅れる場合は、セッションの再予約を行なってください。
    • セッション料金への請求が発生しないよう、24時間前までにキャンセルのご連絡をお願いします。
    • マッサージを行う間はドレープを着用し、着衣を脱ぐ必要はありません。
    • セラピストとセッションに関するカウンセリングを行います。
    • セッション終了後に、セラピストが退室した後、同室にてご自身の着衣を直す時間が設けられています。
    • 私は、セラピューティックマッサージの担当セラピストまたは私が、何らかの理由により、セッションを終了できることを理解しています。
    • 不適切な行為が行われた場合、関連する法律に基づき、適切に対処される場合があります。

    クライアントの同意事項

    私は、セラピューティックマッサージの担当セラピストは、病気、疾患、あらゆる身体的または精神的障害の診断は行わず、医療行為、医薬品を処方せず、関節モビライゼーションも行わないことを理解しています。

    私は、マッサージ療法は医学的検査や診断の代わりにはならず、それらの医療行為に関しては、医師の診察を受けることを推奨される旨を理解します。

    私は、治療の一環として、セラピューティックマッサージを受けることを希望します。

    私は、この治療が筋膜の痛みと機能不全のケアと予防を目的としていることを理解しています。

    また、セッション中に痛みや不快感を感じた場合は、すぐにセラピューティックマッサージの担当セラピストに伝え、必要に合わせて調整を行う旨を理解しています。

    私は、現在の健康状態について必要な情報の共有をしており、もし、健康状態に変化があった場合はマッサージセラピストにその内容を共有します。

    私は、上記を行わないことにより、私の健康と身体への危害が発生する可能性があることを理解し、私の責任により生じる、いかなる責任からもPure Touch Therapy、また担当するマッサージセラピストへの法的責任から解放します。

    以下に電子署名をすることにより、私は上記のマッサージに関するポリシーおよびクライアント同意事項に同意します。

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