私はここに、下記の医師／外科医、およびその医師／外科医が指名する助手および同僚が、以下に示す外科手術を私に行うことを承認します：
上記の前提の下、私は記載された情報を理解し、十分な知識と同意の下、この手術に伴うリスクを受け入れることを確約します。私は、麻酔使用の必要性、そのバリエーションおよびその効果について説明されたことを理解し、ここに当該麻酔の使用に同意します。