問診票フォーム
名前
姓
名
年齢
性別
Please Select
女性
男性
電話番号
Format: (000) 0000-0000.
メールアドレス
example@example.com
ご本人またはご家族（両親・兄弟姉妹など）に該当する項目があれば、すべて選択してください。
喘息（ぜんそく）
がん
心疾患
糖尿病
高血圧
精神疾患
てんかん
現在みられる症状にチェックを入れてください：
胸の痛み（胸痛）
呼吸器症状
心疾患（心臓の病気）
心血管系の問題
血液の異常（血液疾患）
リンパ系の異常
神経系の症状（神経疾患）
精神的な症状（精神疾患）
消化器症状
泌尿器症状
体重増加
体重減少
筋骨格系の問題（筋肉や関節の痛み・こわばり など）
Other
現在、服用中のお薬はありますか？
はい
いいえ
服用中のお薬の名前をご記入ください：
薬に対するアレルギーはありますか？
はい
いいえ
わかりません
該当する薬の名前をご記入ください。
現在タバコを吸っていますか？または、過去に喫煙していたことはありますか？
Please Select
はい
いいえ
どの種類のタバコ製品を使用していますか？また、使用期間はどのくらいですか？
違法薬物を現在使用していますか？または、過去に使用したことがありますか？
Please Select
はい
いいえ
使用していた（または使用している）薬物の種類と、使用期間を教えてください。
お酒はどのくらいの頻度で飲みますか？
毎日
週に数回
月に数回
時々（たまに）
飲まない
送信
Should be Empty: