初診受付フォーム
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-
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日
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日付
出生地
City/State or Town/Country if not in the US
性別
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男性
女性
婚姻状況
Please Select
未婚
既婚
離婚
死別
事実婚・長期パートナー関係
健康状態が変化した原因やきっかけに心当たりはありますか？
血液型
A型
B型
AB型
O型
Rh陽性（Rh+）
Rh陰性（Rh−）
不明
結核
最後に結核の検査を受けたのはいつですか？
-
年
-
月
日
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
日付
検査結果を教えてください。
これまでに結核の検査で陽性になったことはありますか？
はい
わかりません
いいえ
はいの場合、6か月以上の予防治療を完了しましたか？
はい
いいえ
わかりません
以下の症状のいずれかがありますか？
3週間以上続く咳
原因不明の体重減少
血痰（血の混じった咳）
寝汗（衣類が濡れるほどの大量の発汗）
結核と診断された人と接触したことがありますか？
はい
いいえ
予防接種
幼少期に予防接種を受けましたか？
はい
いいえ
わからない
Rows
はい
いいえ
わからない
HPV（ヒトパピローマウイルス／ガーダシル）
1
2
3
破傷風（三種混合ワクチン／TdaP）
4
5
6
A型肝炎ワクチン
7
8
9
B型肝炎ワクチン
10
11
12
インフルエンザ（季節性インフルエンザ）ワクチン
13
14
15
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）
16
17
18
水痘ワクチン（みずぼうそう／バラバックス）
19
20
21
帯状疱疹ワクチン（ゾスタバックス）
22
23
24
髄膜炎ワクチン
25
26
27
アレルギー
何かアレルギーはありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方は、具体的にご記入ください。
薬に対するアレルギーはありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方は、具体的にご記入ください。
既往歴
あなたのご存じの範囲で、血縁のあるご家族に以下のいずれかの病歴がある方はいらっしゃいますか？
なし
不明
ある
家族に関する健康情報
Rows
母親
父親
兄弟
子供
母方の祖父母
父方の祖父母
がん
28
29
30
31
32
33
大腸がん
34
35
36
37
38
39
乳がん・卵巣がん
40
41
42
43
44
45
心臓病
46
47
48
49
50
51
高血圧
52
53
54
55
56
57
肥満
58
59
60
61
62
63
糖尿病
64
65
66
67
68
69
脳卒中
70
71
72
73
74
75
炎症性関節炎
76
77
78
79
80
81
炎症性腸疾患（IBD）
82
83
84
85
86
87
多発性硬化症
88
89
90
91
92
93
自己免疫疾患
94
95
96
97
98
99
過敏性腸症候群（IBS）
100
101
102
103
104
105
セリアック病
106
107
108
109
110
111
喘息
112
113
114
115
116
117
アトピー性皮膚炎／乾癬
118
119
120
121
122
123
食物アレルギー／過敏症
124
125
126
127
128
129
環境過敏症
130
131
132
133
134
135
認知症
136
137
138
139
140
141
パーキンソン病
142
143
144
145
146
147
ALSまたは他の運動ニューロン疾患
148
149
150
151
152
153
遺伝性疾患
154
155
156
157
158
159
物質依存（アルコール依存など）
160
161
162
163
164
165
精神障害
166
167
168
169
170
171
うつ病
172
173
174
175
176
177
統合失調症
178
179
180
181
182
183
注意欠如・多動症（ADHD）
184
185
186
187
188
189
自閉症
190
191
192
193
194
195
双極性障害（躁うつ病）
196
197
198
199
200
201
手術歴
Rows
はい
いいえ
虫垂切除術（盲腸の手術）
202
203
乳房部分切除術（しこり摘出手術）
204
205
顔面の手術（形成外科手術など）
206
207
子宮摘出術
208
209
陰茎形成術（ファロプラスティー）
210
211
消化器系の病歴
Rows
過去の疾患
現在進行中の疾患
該当なし
過敏性腸症候群（IBS）
212
213
214
クローン病
215
216
217
潰瘍性大腸炎
218
219
220
消化性潰瘍
221
222
223
胃食道逆流症（GERD・逆流性食道炎）
224
225
226
セリアック病
227
228
229
循環器科に関連する病歴
Rows
過去の疾患
現在進行中の疾患
該当なし
心臓発作（心筋梗塞）
230
231
232
その他の心疾患
233
234
235
脳卒中
236
237
238
高コレステロール血症
239
240
241
不整脈（心拍の乱れ）
242
243
244
高血圧
245
246
247
リウマチ熱
248
249
250
僧帽弁逸脱症
251
252
253
その他
254
255
256
内分泌系に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
1型糖尿病
257
258
259
2型糖尿病
260
261
262
低血糖
263
264
265
タボリック症候群（糖尿病予備群）
266
267
268
甲状腺機能低下症
269
270
271
甲状腺機能亢進症
272
273
274
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）
275
276
277
不妊症
278
279
280
体重増加
281
282
283
体重減少
284
285
286
摂食障害
287
288
289
その他
290
291
292
腎臓に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
腎結石
293
294
295
痛風
296
297
298
間質性膀胱炎
299
300
301
頻繁な尿路感染症
302
303
304
真菌感染症（カンジダなど）
305
306
307
勃起不全
308
309
310
性機能障害
311
312
313
その他
314
315
316
整形外科に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
変形性関節症
317
318
319
線維筋痛
320
321
322
慢性疼痛
323
324
325
その他
326
327
328
免疫系に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
慢性疲労症候群
329
330
331
自己免疫疾患
332
333
334
関節リウマチ
335
336
337
全身性エリテマトーデス（SLE）
338
339
340
免疫不全症
341
342
343
重度の感染症
344
345
346
免疫機能の低下
347
348
349
その他
350
351
352
肺に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
喘息
353
354
355
慢性副鼻腔炎
356
357
358
気管支炎
359
360
361
肺気腫
362
363
364
肺炎
365
366
367
結核
368
369
370
睡眠時無呼吸症候群
371
372
373
その他
374
375
376
がんの病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
アトピー性皮膚炎（湿疹）
377
378
379
乾癬（かんせん）
380
381
382
にきび
383
384
385
悪性黒色腫（メラノーマ）
386
387
388
皮膚がん
389
390
391
その他
392
393
394
がんの病歴 続き
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
肺がん
395
396
397
乳がん
398
399
400
大腸がん
401
402
403
卵巣がん
404
405
406
前立腺がん
407
408
409
皮膚がん
410
411
412
その他
413
414
415
健康状態
精神的な健康状態の病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
うつ病
416
417
418
不安障害
419
420
421
双極性障害（躁うつ病）
422
423
424
統合失調症
425
426
427
頭痛
428
429
430
片頭痛
431
432
433
注意欠如／多動性障害（ADD／ADHD）
434
435
436
自閉症（スペクトラム障害）
437
438
439
記憶障害
440
441
442
認知症／アルツハイマー病
443
444
445
パーキンソン病
446
447
448
多発性硬化症
449
450
451
てんかん発作（けいれん）
452
453
454
その他
455
456
457
過去に受けた重大なケガや外傷があれば、ご記入ください。
精神的・感情的なつらい経験について、可能な範囲でご記入ください。
婦人科の病歴
婦人科の病歴
産後うつ
妊娠中毒症
妊娠糖尿病
出生体重8ポンド
使用している、または過去に使用した避妊法をお選びください：
Rows
過去
現在
該当なし
経口避妊薬（ピル）
458
459
460
ホルモン避妊パッチ
461
462
463
ヌーバリング（膣内リング型ホルモン避妊具）
464
465
466
コンドーム
467
468
469
子宮頸帽（ダイアフラム）
470
471
472
ホルモンタイプの子宮内避妊器具（IUD）
473
474
475
非ホルモンタイプの子宮内避妊器具（IUD）
476
477
478
パートナーの精管切除（男性側の避妊手術）
479
480
481
婦人科の病歴（続き）
線維嚢胞性乳腺症
子宮内膜症
子宮筋腫
不妊症
生理痛
経血過多
月経前不快気分障害（PMDD）
閉経期の患者
ほてり（ホットフラッシュ）
気分の浮き沈み（感情の起伏）
集中力・記憶力の低下
膣の乾燥
性欲の低下
頭痛
体重増加
尿漏れ（尿のコントロールがきかない）
動悸
睡眠障害（眠れない・眠りが浅い）
男性の病歴
前立腺肥大
前立腺の感染症（前立腺炎）
性欲の変化
勃起不全
勃起しにくい
勃起を維持できない
夜間頻尿
尿意切迫感／排尿困難／尿の勢いの変化
尿漏れ（排尿のコントロールができない）
歯科の病歴
アマルガム充填
金の詰め物
根管治療
インプラント
歯の痛み
歯ぐきからの出血
歯肉炎
定期的にフロスを使っている
服薬歴
Rows
現在使用中
過去に使用
まれに使用
使用したことがない
非ステロイド性抗炎症薬（アドビル、モートリン、イブプロフェン、アスピリン など）
482
483
484
485
タイレノール（アセトアミノフェン）
486
487
488
489
胃酸分泌抑制薬（タガメット、ザンタック、プリロセック など）
490
491
492
493
抗生物質
494
495
496
497
ステロイド
498
499
500
501
経口避妊薬（ピル）
502
503
504
505
使用薬
サプリメント
送信
Should be Empty: