初診受付フォーム
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年
-
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日
日付
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City/State or Town/Country if not in the US
性別
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男性
女性
婚姻状況
Please Select
未婚
既婚
離婚
死別
事実婚・長期パートナー関係
健康状態が変化した原因やきっかけに心当たりはありますか？
血液型
A型
B型
AB型
O型
Rh陽性（Rh+）
Rh陰性（Rh−）
不明
結核
最後に結核の検査を受けたのはいつですか？
-
年
-
月
日
日付
検査結果を教えてください。
これまでに結核の検査で陽性になったことはありますか？
はい
わかりません
いいえ
はいの場合、6か月以上の予防治療を完了しましたか？
はい
いいえ
わかりません
以下の症状のいずれかがありますか？
3週間以上続く咳
原因不明の体重減少
血痰（血の混じった咳）
寝汗（衣類が濡れるほどの大量の発汗）
結核と診断された人と接触したことがありますか？
はい
いいえ
予防接種
幼少期に予防接種を受けましたか？
はい
いいえ
わからない
1
Rows
はい
いいえ
わからない
HPV（ヒトパピローマウイルス／ガーダシル）
2
3
4
破傷風（三種混合ワクチン／TdaP）
5
6
7
A型肝炎ワクチン
8
9
10
B型肝炎ワクチン
11
12
13
インフルエンザ（季節性インフルエンザ）ワクチン
14
15
16
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）
17
18
19
水痘ワクチン（みずぼうそう／バラバックス）
20
21
22
帯状疱疹ワクチン（ゾスタバックス）
23
24
25
髄膜炎ワクチン
26
27
28
アレルギー
何かアレルギーはありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方は、具体的にご記入ください。
薬に対するアレルギーはありますか？
はい
いいえ
はいと答えた方は、具体的にご記入ください。
既往歴
あなたのご存じの範囲で、血縁のあるご家族に以下のいずれかの病歴がある方はいらっしゃいますか？
なし
不明
ある
家族に関する健康情報
Rows
母親
父親
兄弟
子供
母方の祖父母
父方の祖父母
がん
29
30
31
32
33
34
大腸がん
35
36
37
38
39
40
乳がん・卵巣がん
41
42
43
44
45
46
心臓病
47
48
49
50
51
52
高血圧
53
54
55
56
57
58
肥満
59
60
61
62
63
64
糖尿病
65
66
67
68
69
70
脳卒中
71
72
73
74
75
76
炎症性関節炎
77
78
79
80
81
82
炎症性腸疾患（IBD）
83
84
85
86
87
88
多発性硬化症
89
90
91
92
93
94
自己免疫疾患
95
96
97
98
99
100
過敏性腸症候群（IBS）
101
102
103
104
105
106
セリアック病
107
108
109
110
111
112
喘息
113
114
115
116
117
118
アトピー性皮膚炎／乾癬
119
120
121
122
123
124
食物アレルギー／過敏症
125
126
127
128
129
130
環境過敏症
131
132
133
134
135
136
認知症
137
138
139
140
141
142
パーキンソン病
143
144
145
146
147
148
ALSまたは他の運動ニューロン疾患
149
150
151
152
153
154
遺伝性疾患
155
156
157
158
159
160
物質依存（アルコール依存など）
161
162
163
164
165
166
精神障害
167
168
169
170
171
172
うつ病
173
174
175
176
177
178
統合失調症
179
180
181
182
183
184
注意欠如・多動症（ADHD）
185
186
187
188
189
190
自閉症
191
192
193
194
195
196
双極性障害（躁うつ病）
197
198
199
200
201
202
手術歴
Rows
はい
いいえ
虫垂切除術（盲腸の手術）
203
204
乳房部分切除術（しこり摘出手術）
205
206
顔面の手術（形成外科手術など）
207
208
子宮摘出術
209
210
陰茎形成術（ファロプラスティー）
211
212
消化器系の病歴
Rows
過去の疾患
現在進行中の疾患
該当なし
過敏性腸症候群（IBS）
213
214
215
クローン病
216
217
218
潰瘍性大腸炎
219
220
221
消化性潰瘍
222
223
224
胃食道逆流症（GERD・逆流性食道炎）
225
226
227
セリアック病
228
229
230
循環器科に関連する病歴
Rows
過去の疾患
現在進行中の疾患
該当なし
心臓発作（心筋梗塞）
231
232
233
その他の心疾患
234
235
236
脳卒中
237
238
239
高コレステロール血症
240
241
242
不整脈（心拍の乱れ）
243
244
245
高血圧
246
247
248
リウマチ熱
249
250
251
僧帽弁逸脱症
252
253
254
その他
255
256
257
内分泌系に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
1型糖尿病
258
259
260
2型糖尿病
261
262
263
低血糖
264
265
266
タボリック症候群（糖尿病予備群）
267
268
269
甲状腺機能低下症
270
271
272
甲状腺機能亢進症
273
274
275
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）
276
277
278
不妊症
279
280
281
体重増加
282
283
284
体重減少
285
286
287
摂食障害
288
289
290
その他
291
292
293
腎臓に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
腎結石
294
295
296
痛風
297
298
299
間質性膀胱炎
300
301
302
頻繁な尿路感染症
303
304
305
真菌感染症（カンジダなど）
306
307
308
勃起不全
309
310
311
性機能障害
312
313
314
その他
315
316
317
整形外科に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
変形性関節症
318
319
320
線維筋痛
321
322
323
慢性疼痛
324
325
326
その他
327
328
329
免疫系に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
慢性疲労症候群
330
331
332
自己免疫疾患
333
334
335
関節リウマチ
336
337
338
全身性エリテマトーデス（SLE）
339
340
341
免疫不全症
342
343
344
重度の感染症
345
346
347
免疫機能の低下
348
349
350
その他
351
352
353
肺に関する病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
喘息
354
355
356
慢性副鼻腔炎
357
358
359
気管支炎
360
361
362
肺気腫
363
364
365
肺炎
366
367
368
結核
369
370
371
睡眠時無呼吸症候群
372
373
374
その他
375
376
377
がんの病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
アトピー性皮膚炎（湿疹）
378
379
380
乾癬（かんせん）
381
382
383
にきび
384
385
386
悪性黒色腫（メラノーマ）
387
388
389
皮膚がん
390
391
392
その他
393
394
395
がんの病歴 続き
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
肺がん
396
397
398
乳がん
399
400
401
大腸がん
402
403
404
卵巣がん
405
406
407
前立腺がん
408
409
410
皮膚がん
411
412
413
その他
414
415
416
健康状態
精神的な健康状態の病歴
Rows
過去の疾患
現在の疾患
該当なし
うつ病
417
418
419
不安障害
420
421
422
双極性障害（躁うつ病）
423
424
425
統合失調症
426
427
428
頭痛
429
430
431
片頭痛
432
433
434
注意欠如／多動性障害（ADD／ADHD）
435
436
437
自閉症（スペクトラム障害）
438
439
440
記憶障害
441
442
443
認知症／アルツハイマー病
444
445
446
パーキンソン病
447
448
449
多発性硬化症
450
451
452
てんかん発作（けいれん）
453
454
455
その他
456
457
458
過去に受けた重大なケガや外傷があれば、ご記入ください。
精神的・感情的なつらい経験について、可能な範囲でご記入ください。
婦人科の病歴
婦人科の病歴
産後うつ
妊娠中毒症
妊娠糖尿病
出生体重8ポンド
使用している、または過去に使用した避妊法をお選びください：
Rows
過去
現在
該当なし
経口避妊薬（ピル）
459
460
461
ホルモン避妊パッチ
462
463
464
ヌーバリング（膣内リング型ホルモン避妊具）
465
466
467
コンドーム
468
469
470
子宮頸帽（ダイアフラム）
471
472
473
ホルモンタイプの子宮内避妊器具（IUD）
474
475
476
非ホルモンタイプの子宮内避妊器具（IUD）
477
478
479
パートナーの精管切除（男性側の避妊手術）
480
481
482
婦人科の病歴（続き）
線維嚢胞性乳腺症
子宮内膜症
子宮筋腫
不妊症
生理痛
経血過多
月経前不快気分障害（PMDD）
閉経期の患者
ほてり（ホットフラッシュ）
気分の浮き沈み（感情の起伏）
集中力・記憶力の低下
膣の乾燥
性欲の低下
頭痛
体重増加
尿漏れ（尿のコントロールがきかない）
動悸
睡眠障害（眠れない・眠りが浅い）
男性の病歴
前立腺肥大
前立腺の感染症（前立腺炎）
性欲の変化
勃起不全
勃起しにくい
勃起を維持できない
夜間頻尿
尿意切迫感／排尿困難／尿の勢いの変化
尿漏れ（排尿のコントロールができない）
歯科の病歴
アマルガム充填
金の詰め物
根管治療
インプラント
歯の痛み
歯ぐきからの出血
歯肉炎
定期的にフロスを使っている
服薬歴
Rows
現在使用中
過去に使用
まれに使用
使用したことがない
非ステロイド性抗炎症薬（アドビル、モートリン、イブプロフェン、アスピリン など）
483
484
485
486
タイレノール（アセトアミノフェン）
487
488
489
490
胃酸分泌抑制薬（タガメット、ザンタック、プリロセック など）
491
492
493
494
抗生物質
495
496
497
498
ステロイド
499
500
501
502
経口避妊薬（ピル）
503
504
505
506
使用薬
サプリメント
送信
Should be Empty: