税務申告用 クライアント情報フォーム
申告状況
単身者（独身）
世帯主
既婚・別々に申告
既婚・共同申告
寡婦（または寡夫）
納税者情報
名前
姓
名
年齢
誕生日
/
年
/
月
日
日付
電話番号
有効な電話番号を入力してください。
Format: (000) 0000-0000.
メールアドレス
example@example.com
住所
番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
郵便番号
職業
あなたはフルタイムの学生ですか？
はい
いいえ
医師から完全かつ永続的な障害と判断されていますか？
はい
いいえ
法律上の失明（視覚障害）と診断されていますか？
はい
いいえ
配偶者情報
名前
姓
名
年齢
誕生日
-
年
-
月
日
日付
電話番号
有効な電話番号を入力してください。
Format: (000) 0000-0000.
メールアドレス
example@example.com
住所
番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
郵便番号
職業
あなたはフルタイムの学生ですか？
はい
いいえ
医師から完全かつ永続的な障害と判断されていますか？
はい
いいえ
法律上の失明（視覚障害）と診断されていますか？
はい
いいえ
その方はあなたの扶養家族ですか？
はい
いいえ
扶養家族
扶養家族をこちらにご記入ください。
Rows
名前
誕生日
続柄
1
2
3
4
5
6
あなた、ご配偶者、および扶養家族は、昨年の12か月間に健康保険に加入していましたか？ はいの場合、その保険は誰が提供していますか？
Rows
はい/いいえ
雇用主
配偶者の保険
保険マーケットプレイス
保険会社との直接契約
メディケア（高齢者向け公的医療保険）
メディケイド（低所得者向け公的医療保険）
納税者
はい
いいえ
1
2
3
4
5
6
配偶者
はい
いいえ
7
8
9
10
11
12
扶養家族 1
はい
いいえ
13
14
15
16
17
18
扶養家族 2
はい
いいえ
19
20
21
22
23
24
扶養家族 3
はい
いいえ
25
26
27
28
29
30
扶養家族 4
はい
いいえ
31
32
33
34
35
36
扶養家族 5
はい
いいえ
37
38
39
40
41
42
税金に関する質問
雇用状況
雇用中
無職
自営業
今回が初めて税引前口座を開設しますか？
はい
いいえ
扶養家族に学費の支出はありますか？
はい
いいえ
育児（保育）にかかる費用はありますか？
はい
いいえ
ご自宅で省エネ性能の高い住宅設備の導入やリフォームを行いましたか？
窓（断熱窓・省エネ窓）
ドア（断熱ドア・省エネドア）
暖房設備（例：ガス・石油・電気式暖房機）
現在、賃貸住宅にお住まいですか？
はい
いいえ
家賃（月額）はいくらですか？
現在の住居にどのくらいお住まいですか？
居住期間（か月数）
持ち家がありますか？
はい
いいえ
固定資産税を支払ったことを証明する書類はお持ちですか？
はい
いいえ
株式を売却しましたか？
はい
いいえ
自動車税を支払いましたか？
はい
いいえ
住宅ローンの利息の支払いがありますか？
はい
いいえ
不動産にかかる税金（固定資産税など）の支払いがありますか？
はい
いいえ
昨年、連邦税の還付を受け取りましたか？
はい
いいえ
個人情報の盗難被害に遭ったことがありますか？
はい
いいえ
経費
このフォームには、今年の内容のみをご記入ください。
一般的な支出
Rows
価格
医療費
歯科治療費
保険料支払額
介護保険料
処方薬および医薬品
住宅ローン
投資に関する利息
現金による寄付金
非現金による寄付（物品など）
未精算の業務経費
労働組合費
確定申告書作成費用
投資関連経費
経費の合計
ご意見・ご要望
確認および署名
私は、ここに入力したすべての情報が正確かつ真実であることを確認します。
私は、ABCファイナンシャルが個人識別情報、政府発行の身分証明書、その他の機密情報を取得することを許可します。
私は、ABCファイナンシャルの利用規約およびプライバシーポリシーを読み、内容を理解しました。
下記に署名することにより、私は本税務申告における自身の責任およびABCファイナンシャルの責任について、理解し、同意したことを確認します。
署名日
-
Year
-
Month
Day
日付
納税者の署名
署名日
/
Year
/
Month
Day
日付
配偶者の署名
印刷
送信
Should be Empty: