ヘルスコーチ 初回カウンセリングシート
お客様の基本情報
名前
姓
名
年齢
女性
男性
女性
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年
/
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日
日付
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番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
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職業
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緊急連絡先
姓
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現在の健康状態
血液型
体重 (kg)
身長 (cm)
BMI（体格指数）
ご予約
希望日
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
希望時間
時 分
AM
PM
AM/PM Option
初回予約の希望日と時間
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現在、セラピストやコーチの方に相談されていますか？
はい
いいえ
今回が初めてヘルスコーチを利用されますか？それとも以前にも利用されたことがありますか？
はい
いいえ
ヘルスコーチを利用しようと思った目的を教えてください。
ヘルスコーチングを通じて、どのような変化や成果を期待されていますか？
あなたの人生における目標や夢を教えてください。
下の表にご記入ください。
Rows
はい
いいえ
時々
特記事項
睡眠の問題
1
2
3
喫煙
4
5
6
飲酒
7
8
9
妊娠中（女性）
10
11
12
毎日の運動
13
14
15
手術歴
16
17
18
炭酸飲料の摂取
19
20
21
カフェイン含有製品の摂取
22
23
24
性的活動の有無
25
26
27
アレルギーはありますか？ある場合は、下にご記入ください。
現在、服用中の薬はありますか？ある場合は、薬の名前とその目的をご記入ください。
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現在、以下の健康状態に該当するものがあればチェックしてください。
Rows
該当あり
該当なし
備考
消化器系
28
29
呼吸器系
30
31
循環器系（心臓・血管）
32
33
神経系
34
35
皮膚科系（皮膚に関すること）
36
37
筋骨格系（筋肉・骨・関節）
38
39
泌尿器系
40
41
生殖器系
42
43
代謝系
44
45
内分泌系（ホルモンに関する）
46
47
ストレスを管理・解消するために行っていることや方法を教えてください。
どのようなリラクゼーション法を実践していますか？
あなたが幸せだと感じることは何ですか？
あなたが不快に感じることや、幸せを感じにくいことは何ですか？
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利用規約
記入した情報は、私の知る限りすべて正確かつ真実であることを確認します。
本フォームの内容および規約・同意事項をすべて読み、理解したことを確認します。
本クリニック（または施設）が本フォームの情報を守秘し、適切に管理することを理解しています。
支払い方法として、現金・小切手・クレジットカードが利用できることを理解しています。
この手続きは専門的な助言ではなく、必要に応じて専門家（弁護士・医師・スピリチュアル・ファイナンシャルなど）に相談することが推奨されることを理解しています。
私には、このケア（サービス）をいつでも中止する権利があることを確認します。
手続き中に発生する可能性のあるケガ・事故・損害について、当クリニック（または施設）に対して責任を問わないことに同意します。
この手続きは、特定の効果や結果を保証するものではないことを理解しています。
ご本人様署名
署名日
-
年
-
月
日
日付
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