エステサロン カウンセリングシート
名前
姓
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男性
女性
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住所
番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
郵便番号
婚姻状況
独身
既婚
離婚
死別
職業
会社名
以下のいずれかの症状がありますか？ある場合は該当する項目を選択してください。
がん
高血圧
低血圧
金属インプラント
ペースメーカーまたは除細動器
糖尿病
閉所恐怖症
心臓病
甲状腺疾患
子宮摘出
ホルモンバランスの乱れ
てんかん・けいれん発作
顔が赤くなりやすい
HIV・エイズ
A型／B型／C型肝炎
偏頭痛・頭痛
うつ・不安障害
乾癬（かんせん）
酒さ（赤ら顔）
湿疹
あざができやすい
脊髄損傷
免疫異常
全身性エリテマトーデス（SLE）
ケロイド体質（瘢痕が残りやすい）
血栓症／血液凝固障害
皮膚疾患
線維筋痛症
更年期
血行障害
静脈瘤
皮膚の状態
普通肌
脂性肌（テカリや皮脂が多い）
乾燥肌（カサつきやつっぱり感がある）
ニキビ肌（吹き出物が出やすい）
傷やニキビなどができた後、肌はどのように回復しますか？
早く治る
色素沈着が残りやすい
傷跡が残りやすい
治るのが遅い
ご自宅では、どのようにスキンケアをされていますか？
職場では、どのようにスキンケアをされていますか？
お酒を飲みますか？
はい
いいえ
妊娠していますか？
はい
いいえ
妊娠を計画中ですか？
はい
いいえ
避妊用ピルを服用していますか？
はい
いいえ
授乳中ですか？
はい
いいえ
カフェインを含む飲み物を飲みますか？
はい
いいえ
コンタクトレンズを使用していますか？
はい
いいえ
現在、何らかのダイエットを行っていますか？
はい
いいえ
これまでに手術を受けたことがありますか？
はい
いいえ
現在使用している美容・化粧品は何ですか？
美容目的や肌の改善のために服用しているお薬はありますか？
利用規約
私の個人情報は厳重に管理され、第三者に販売・共有・再提供されることは一切ないことを理解しています。
本フォームに記載したすべての情報が真実かつ正確であることを確認します。
万が一、私が重要な情報を申告せず、それによって問題や合併症が発生した場合でも、当院は一切の責任を負わないことを確認します。
私は当院に対し、いかなる請求、費用、損害、責任が生じた場合も免責とすることに同意し、これを了承します。
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