カウンセリング申込フォーム
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就業中
無職
障がいにより就業していない
退職済み
学生
主治医
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続柄
保険情報
保険会社名
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契約者名
姓
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契約者の生年月日
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日付
契約者と患者の続柄
保険の団体番号
保険証番号
既往歴
該当するものすべてにチェックを入れてください。
なし
アレルギー
貧血
狭心症
不安症
関節炎
喘息
心房細動
良性前立腺肥大
血栓症
がん
脳血管障害（脳卒中）
冠状動脈疾患
慢性閉塞性肺疾患（COPD・肺気腫）
クローン病
うつ病
糖尿病
胆嚢疾患
胃食道逆流症（GERD）
C型肝炎
高脂血症
高血圧
過敏性腸症候群
肝疾患
片頭痛
心筋梗塞
骨関節症
骨粗しょう症
消化性潰瘍
腎疾患
けいれん障害
甲状腺疾患
喫煙の有無についてお答えください。
吸わない
毎日吸う
週に数回吸う
たまに吸う（少量）
過去に吸っていた（現在は吸っていない）
アルコールの摂取についてお答えください。
飲まない
毎日飲む
週に数回飲む
たまに飲む
過去に飲んでいた
カフェインの摂取はありますか？
摂取しない
毎日摂取する
週に数回摂取する
たまに摂取する
過去に摂取していた
薬物関連の罪で有罪判決を受けたことがありますか？
はい
いいえ
その状況について詳しくご説明ください。
現在、処方薬を服用していますか？
はい
いいえ
処方医の名前
姓
名
処方医の電話番号
Format: (000) 0000-0000.
過去5年間に手術を受けたことがありますか？
はい
いいえ
具体的にご記入ください：
家族歴
養子縁組（養子）
アルコール依存症
アレルギー
喘息
関節炎
血液疾患
冠状動脈疾患（心筋梗塞）
脳血管障害（脳卒中）
うつ病
発達遅延
糖尿病
皮膚炎（湿疹）
聴覚障害
高脂血症（コレステロール高値）
高血圧
過敏性腸症候群
学習障害
精神疾患
結核
肥満
変形性関節症
骨粗しょう症
末梢動脈疾患（PVD）
腎疾患
精神健康の履歴
なぜ治療を希望されていますか？
このカウンセリングに何を期待していますか？
これまでにカウンセラー、心理士、精神科医、その他のメンタルヘルス専門家に相談したことがありますか？
はい
いいえ
担当セラピスト名
姓
名
ご相談や支援を希望される理由をご記入ください。
1晩あたりの平均睡眠時間
これまでに問題を感じたその他の経験についてご記入ください。
その他のご意見・ご不安な点
※以下の署名は、上記に記入された情報が真実であることを示します。
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