タトゥー施術同意書
お客様情報
名前
姓
名
年齢
誕生日
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年
/
月
日
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
日付
電話番号
Format: (000) 0000-0000.
メールアドレス
example@example.com
住所
番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
郵便番号
施術前質問票
現在、薬物またはアルコールの影響を受けていますか？
はい
いいえ
【女性のみ】現在、妊娠中または授乳中ですか？
はい
いいえ
現在、感染症にかかっていますか？
はい
いいえ
皮膚の疾患やトラブルはありますか？
はい
いいえ
皮膚疾患（例：発疹、湿疹、感染症、乾癬、そばかす など）
「はい」と答えた場合は、その状態を具体的に記入してください。
あなたの病歴について教えてください。
「はい」と答えた場合は、具体的な病名・症状をご記入ください。
同意および免責事項
1
本施術が、私の皮膚および身体に恒久的な変化を生じるものであることを理解しています。
2
自分のタトゥーが撮影され、当店のポートフォリオやSNSなどで紹介されることに同意します。
3
当タトゥーショップが返金を一切行わないことを了承いたします。
4
私は、スタジオがタトゥー施術に使用される成分や材料に対して、私にアレルギーがあるかどうかを確認する手段を持たないことを理解し、これに同意します。
5
当タトゥーショップより案内された指示に従い、施術後のタトゥーを適切にケアする責任があることを理解しています。
6
施術後のタトゥーの適切なケアに関して、ショップからの指示に従わなかった場合、感染するおそれがあることを理解しています。
7
私は、当タトゥーショップに対し、いかなる請求、費用、損害、または責任についても、補償し免責することに同意します。
その他
8
本書に記載した内容が正確かつ真実であることを確認します。
その他
ご本人様署名
署名日
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年
-
月
日
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
日付
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