修理依頼フォーム
修理したい物品の状態や連絡先、対応の希望を日本語でご記入ください。受付確認と対応調整に使用します。
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修理対象情報
修理する物品の名称
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型番または品目名
数量
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購入時期
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月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
保管場所
故障内容と対応希望
故障・不具合の内容
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発生日時
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
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PM
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発生頻度
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今回のみ
時々発生する
頻繁に発生する
常に発生する
不明
きっかけ・再現条件
緊急度
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至急
できるだけ早く
通常
不明
希望する対応方法
修理
部品交換
点検のみ
見積のみ
相談したい
その他
回収・訪問の希望日時
補足事項
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