インシデント報告フォーム
業務中や施設内で発生した出来事を記録し、必要な初動対応や共有を行うための報告フォームです。
基本情報
報告者の氏名
*
名
姓
所属部署
*
連絡先
発生日時
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
AM
PM
AM/PM Option
発生場所
*
インシデント内容
事象の種類
*
業務障害
施設トラブル
サービス停止
システム障害
安全上の問題
品質不具合
その他
対象者または影響を受けた対象
発生状況の詳細
*
影響範囲
現在の状況
*
Please Select
発生中
一部復旧
復旧済み
原因調査中
対応完了
その他
緊急度
*
低
中
高
緊急
初動対応と証跡
直ちに実施した対応
*
目撃者または関係者の有無と内容
添付資料のアップロード
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再発防止や追加対応の要望
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