交通事故報告書フォーム
交通事故の状況、関係者、被害、対応内容を整理して記録するための日本語フォームです。必要事項を順に入力してください。
事故の基本情報
事故発生日時
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
AM
PM
AM/PM Option
事故発生場所
*
番地・建物名等
住所
市区町村
都道府県
郵便番号
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
国名
事故の種別
*
Please Select
軽微な接触
追突
側面衝突
自転車との接触
歩行者との接触
その他
当事者と車両の情報
報告者の氏名
*
名
姓
所属または関係区分
*
Please Select
社員
管理者
家族
同僚
保険会社担当
その他
報告者の連絡先
*
有効な電話番号を入力してください。
Format: (000) 000-0000.
相手方の氏名または名称
*
相手方の連絡先
有効な電話番号を入力してください。
Format: (000) 000-0000.
車両の種類
*
Please Select
自動車
バイク
自転車
歩行者
トラック
バス
その他
車両の識別に必要な情報
運転者の有無
*
あり
なし
不明
事故状況と被害の記録
事故の発生状況
*
進行方向・信号の状態
直進
右折
左折
停止中
青信号
黄信号
赤信号
点滅信号
その他
車両・物損の損害内容
*
けがの有無と概要
目撃者の有無と連絡先
応急対応・通報の実施
応急処置を実施
救急要請
警察へ通報
保険会社へ連絡
相手方へ連絡
未実施
その他
写真・図の添付確認
提出者氏名
*
名
姓
提出日
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
送信
Should be Empty: