労災事故報告フォーム
職場で発生した事故やけがの内容を、社内報告用に日本語で整理して記録してください。
基本情報
勤務先名または事業所名
*
報告者の所属部署
*
報告者の役職または立場
*
報告日時
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
AM
PM
AM/PM Option
事故発生日時
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
AM
PM
AM/PM Option
事故発生場所
*
事故種別
*
転倒
挟まれ
切れ
やけど
ぶつかり
感電
墜落
その他
被災者の勤務状況
*
作業中
移動中
休憩中
その他
事故の状況
事故の詳細説明
*
事故発生時の作業内容
*
事故の直接的な原因
*
目撃者の有無
*
あり
なし
目撃者の人数
応急対応の内容
*
救急搬送の有無
*
あり
なし
被害と報告
けがの部位
頭部
顔面
首
肩
腕
手
指
胸部
腹部
背中
腰
脚
足
その他
けがや被害の程度
*
軽微
通院不要
通院が必要
入院が必要
不明
休業の見込み
*
なし
あり
不明
再発防止のために必要な対応
関係部署への共有状況
*
未共有
共有済み
対応中
備考
送信
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