ヒヤリハット報告書フォーム
事故に至らなかった危険な出来事を記録し、共有し、再発防止につなげるための報告フォームです。
発生状況
発生日時
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
時 分
AM
PM
AM/PM Option
発生場所
*
業務区分
製造
事務
物流
清掃
保守
その他
当時の作業内容
*
危険を感じた場面の概要
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危険内容と対応
危険の内容
*
考えられる要因
*
人的要因
設備要因
環境要因
手順不備
確認不足
その他
けがや物損の有無
*
あり
なし
実施した応急対応
*
同時に知らせた相手や部署
再発防止の提案
*
報告者と確認
報告者氏名
*
名
姓
所属部署
*
連絡先
確認者氏名
名
姓
確認日
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
備考
添付資料
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