• 疼痛評価チェックリスト

    ご自身の痛みの状態について、できるだけ詳しくご記入ください。医療機関での診療や経過観察に役立ちます。
  • 性別*
  • 痛みの部位（複数選択可）*
  • 痛みの性質*
  • 痛みが始まった時期*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • 痛みの持続時間*
  • 痛みが悪化する要因（複数選択可）
  • 痛みが和らぐ要因（複数選択可）
  • 日常生活への影響
  • 痛みの頻度*
  • Should be Empty:
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