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火災
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自然災害
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自然災害
第三者の行為
機械・設備の故障
原因不明
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損害や症状の内容
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第三者や関係機関への連絡状況
第三者あり
警察へ連絡済み
医療機関へ受診済み
消防へ連絡済み
管理会社へ連絡済み
未連絡
その他
請求内容
請求する保険金の種類
*
医療保険金
入院給付金
通院給付金
手術給付金
死亡保険金
後遺障害保険金
車両保険金
火災保険金
賠償保険金
その他
請求対象の内容
*
発生した損害の概要
*
見積額または請求希望額(円)
*
すでに受領した補償の有無
*
なし
あり
不明
添付書類
提出済みの書類
本人確認に代わる確認資料
事故報告書
診断書
修理見積書
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確認事項
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必要書類を提出します
追加確認に応じます
虚偽の申告をしません
確認署名
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