肖像権使用同意書
写真や動画などの肖像利用について、使用範囲や条件への同意を確認するための日本語フォームです。
同意者情報
氏名
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First Name
Last Name
ふりがな
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所属名または団体名
役職または立場
連絡先電話番号
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Format: (000) 000-0000.
連絡先メールアドレス
*
example@example.com
使用対象と同意条件
撮影日または使用対象日
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
使用対象の区分
*
写真
動画
文章
その他
使用目的
*
広告・宣伝
社内資料
Webサイト掲載
SNS投稿
採用広報
イベント記録
研究・報告
その他
掲載媒体
*
自社Webサイト
SNSアカウント
印刷物
電子メール配信
動画配信サービス
社内共有ツール
その他
使用期間
*
加工や編集の可否
*
可
不可
事前確認後に可
再利用・二次利用の可否
*
可
不可
事前確認後に可
公開範囲
*
社内限定
関係者限定
一般公開
一部公開
その他
事前確認の要否
*
事前確認は不要
事前確認が必要
都度確認が必要
最終確認と同意
内容を確認しました
*
確認した
同意の確認
*
同意する
同意しない
確認日
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
署名者名(記名)
*
First Name
Last Name
補足連絡事項
送信する
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