グループホーム利用者アンケート

グループホーム利用者アンケート
グループホームの利用体験、職員対応、生活環境、食事、安全性、改善要望についてご意見をお聞かせください。
利用者基本情報
入居者本人ですか
回答者との関係
施設名・拠点名
利用状況
利用期間
回答日
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
サービス評価
居室の快適さ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
共用部の清潔さ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
食事の満足度

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
職員の対応

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
意思疎通のしやすさ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
安全面への安心感

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不安, 10 is 安心
日常支援の適切さ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 満足
活動や交流機会の充実度

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 is 不満, 10 is 充実
自由記述と改善要望
良かった点
困った点・改善してほしい点
追加してほしい支援・活動
職員への感謝や要望
総合満足度
今後の利用意向・おすすめ意向
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