生年月日確認フォーム
生年月日を入力し、年齢確認にご協力ください。
生年月日
*
-
月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
入力した生年月日はご本人のものですか?
*
はい
いいえ
生年月日の入力方法
カレンダーから選択した
数字で入力した
生年月日の入力内容を確認しましたか?
*
確認した
まだ確認していない
この確認を行う目的
*
Please Select
年齢に応じた内容の閲覧
サービスの利用開始
申込み手続き
その他
確認したい内容
*
入力した生年月日の確認
年齢に応じた利用可否の確認
その他の確認
生年月日を入力できましたか?
*
入力できた
入力できなかった
入力時に困ったことはありましたか?
なかった
あった
入力時に困ったこと
案内は分かりやすかったですか?
分かりにくい
1
2
3
4
分かりやすい
5
1 is 分かりにくい, 5 is 分かりやすい
確認手続きは完了しましたか?
*
完了した
途中でやめた
入力内容を確認する機会が必要でしたか?
必要だった
必要なかった
この確認フォームをどこで知りましたか?
Please Select
利用中のサービス内
案内ページ
メールでの案内
その他
確認方法について伝えたいこと
生年月日の入力内容を送信前に確認しましたか?
*
確認した
確認していない
送信する
Should be Empty: