退役自衛官の顕彰に関する同意フォーム
退役自衛官の顕彰に関する希望と同意を確認するためのフォームです。
対象者・連絡に関する情報
顕彰対象者のお名前
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First Name
Last Name
退役された自衛隊の区分
Please Select
陸上自衛隊
海上自衛隊
航空自衛隊
その他
連絡担当者のお名前
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First Name
Last Name
顕彰対象者とのご関係
Please Select
本人
家族・親族
知人
団体・所属先の担当者
その他
連絡担当者のメールアドレス
*
example@example.com
顕彰内容・掲載に関する希望
顕彰の対象となる功績・活動
*
希望する顕彰内容
顕彰状の授与
功績の紹介
記念行事での顕彰
その他
功績の公表・掲載について
*
公表・掲載を希望する
公表・掲載を希望しない
内容を確認してから決めたい
希望する掲載先
公式ウェブサイト
広報誌・会報
行事資料
その他
掲載時の表記・紹介内容に関する希望
同意・確認
顕彰を受けることに同意しますか
*
同意する
同意しない
顕彰の目的・内容を確認しましたか
*
確認しました
確認していません
顕彰に伴う紹介・掲載の内容を確認しましたか
*
確認しました
確認していません
記入した内容に誤りがないことを確認しましたか
*
確認しました
確認していません
同意・確認に関する補足事項
送信
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