空調設備点検写真提出フォーム
設備の点検結果と写真をご提出ください。
施設・建物名
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点検場所（階・部屋など）
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設備の種類
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エアコン（室内機）
エアコン（室外機）
換気設備
その他の空調設備
メーカー・型式
設備管理番号
点検日
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月
-
日
年
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
日付
点検担当者名
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名
姓
点検結果
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異常なし
要確認事項あり
異常あり
フィルターの状態
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良好
汚れあり
破損・劣化あり
該当なし
運転確認の結果
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正常に運転
運転に不具合あり
運転確認できず
異常・確認事項の内容
点検写真を添付してください
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写真の撮影箇所・内容
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必要な対応
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対応不要
清掃
修理・部品交換の検討
再点検
その他
対応内容・申し送り事項
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