სამედიცინო ისტორიის ფორმა

სრული სახელი*

სახელიგვარი

მობილურის ნომერი*

მონიშნეთ ყველა გარემოება რომელიც გეხებათ თქვენ ან თქვენს ახლო ნათესავს:*

ასთმაკიბოგულის დაავადებადიაბეტიჰიპერტენზიაფსიქიატრიული აშლილობაეპილეფსია

მონიშნეთ ყველა სიმპტომი რომელსაც ამჟამად განიცდით:*

იღებთ თუ არა ამჟამად რაიმე სახის მედიკამენტებს?*

დიახარა

გაქვთ თუ არა რაიმე სახის მედიკამენტური ალერგიები?*

დიახარაარ ვარ დარწმუნებული

თქვენი სქესი*

მამრობითიმდედრობითი

მოიხმართ ან გაქვთ თუ არა თამბაქოს მოხმარების ისტორია?*

მოიხმართ ან გაქვთ თუ არა აკრძალული ნარკოტიკების მოხმარების ისტორია?*

რამდენად ხშირად მოიხმართ ალკოჰოლს?*

ყოველდღიურადყოველკვირეულადყოველთვიურადიშვიათადარასდროს

სამედიცინო ისტორია