კორონავირუსის თვითგამოცხადების ფორმა
ჩვენი საზოგადოების ჯანმრთელობისა და უსაფრთხოებისათვის, ავადმყოფობის გამოცხადება აუცილებელია. დარწმუნდით რომ თქვენ მიერ გაცემული ინფორმაცია არის ზუსტი და სრული. გთხოვთ დაუყოვნებლივ მიიღეთ სამედიცინო დახმარება თუ თქვენ გაქვთ "კოვიდ-19"-ის სიმპტომები
სახელი
სახელი
გვარი
ID ნომერი
განყოფილება
იმოგზაურეთ თუ არა საზღვარგარეთ 2020-ის განმავლობაში?
დიახ
არა
მონახულებული ტერიტორი(ებ)ის დასახელება
Country, State, City
მოგზაურობის თარითები
Arrival and return dates for each area
ხომ არ ყოფილხართ ინფექცირებულ, საეჭვო ან "კოვიდ-19"-ით დიაგნოსტირებულ ხალხთან კონტაქტში?
დიახ
არა
თქვენი კავშირები ხალხთან და მათთან ბოლო კონტაქტის თარიღი
გთხოვთ გვაცნობეთ გქონდათ/გაქვთ თუ არა რომელი აღნიშნული სიმპტომი:
Rows
დიახ
არა
სიცხე
1
2
ხველება
3
4
სუნთქვის უკმარისობა
5
6
მუდმივი ტკივილი გულმკერდის არეში
7
8
შეგიძლიათ იმუშაოთ სახლიდან?
დიახ
არა
მე ვადასტურებ რომ მოცემული ინფორმაცია არის ზუსტი და სრულყოფილი.
თარიღი
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
ხელმოწერა
Submit
Should be Empty: