სამკურნალო მასაჟის კლიენტთა მიღების ფორმა

კლიენტთა მიღების ფორმა
ყველა მონაცემი არის მკაცრად კონფიდენციალური.
სრული სახელი*
სახელიგვარი
თარიღი*
MonthDayYear
Date
მისამართი*
ქუჩის მისამართი
ქუჩის მისამართი 2
ქალაქირაიონი / რეგიონი
საფოსტო ინდექსიქვეყანა
დაბადების თარიღი
MonthDayYear
მობილურის ნომერი*
იმეილის მისამართი*
magaliti@magaliti.ge
გაუთვალისწინებელი შემთხვევის საკონტაქტო პიროვნება*
მობილურის ნომერი*
თქვენი საქმიანობა
იღებთ თუ არა რაიმე სახის მედიკამენტებს
ალერგიები
პათოლოგიის ისტორია
1. ჩამოთვალეთ ტკივილის ან დისკომფორტის ადგილები:*
2. აღწერეთ ტკივილის ან დისკომფორტის ზემოქმედება:*
3. შეაფასეთ ტკივილის დონე დღეს:*
4. ტკივილის სიხშირე - გთხოვთ აირჩიეთ ყველაზე ზუსტი:*
მუდმივიდროგამოშვებითუძრავ მდგომარეობისასაქტივობისასOther
5. დღის რა ნაწილშია ტკივილი ყველაზე მეტად აქტიური?*
დილითშუადღითსაღამოსძილის პერიოდშიOther
6. მიგიღიათ თუ არა აღნიშნულ ადგილას დაზიანება ან ტრავმა?*
7. მიგიღიათ თუ არა დაზიანება უბედური შემთხვევის დროს (ავტომობილით, სამსახურში, უბრალოდ დაცემა და ა. შ.) ?*
8. ჩამოთვალეთ აღნიშნული დაზიანების სამკურნალოდ მიღებული მკურნალობები:
9. მიგიღიათ თუ არა სამკურნალო მასაჟი რომელიმე კონკრეტული დაზიანებისათვის?
იყო თუ არა მკურნალობა ეფექტური?
10. არის თუ არა რაიმე ფაქტორი რაც იწვევს, აძლიერებს ან ამცირებს ტკივილს?*
11. რა ფიზიკურ აქტივობებში ხართ ჩართული სამსახურეობრივი მოვალეობების შესრულებისას?*
12. გარდა სამსახურისა, რა აქტივობებით ხართ დაკავებული (ჰობი/სპორტი)?*
13. გთხოვთ ჩამოწერეთ ვარჯიშებისა და სტრესის შემამცირებელი აქტივობების სია:*
14. ყველაზე ხშირად რა პოზიციაში იღვიძებთ?*
ზურგზეგვერდითმუცელზეOther
15. დადიხართ თუ არა ამჟამად ჯანდაცვის რომელიმე პროფესიონალთან ვიზიტებზე?
გთხოვთ ყველა შესაბამისი სიმპტომი:
თავი
საფეთქლებიშუბლითავის ზედა ნაწილითვალებშისრულიად თავითავბრუსხვევაგულის წასვლატკივილი ყურებშიშუილი ყურებში1Other
კისერი
დაჭიმულობატკივილი კისრისა და მხრების შეერთების ადგილასტკივილი თავის მობრუნებისასკუნთების ტკივილიტკაცუნის ხმები კისრის მოძრაობისასდადასტურებული ძვლის თიაქრის წარმოქმნაOther
მხრები
ტკივილი მხრებშიწინა ნაწილშიუკანა ნაწილშიგვერდებშიტკივილი მხრების შეერთების ნაწილშიდიაგნოზირებული ბურსიტიდიაგნოზირებული ართრიტიარ შემიძლია მკლავის მხარის დონეზე მაღლა აწევაარ შემიძლია მკლავის თავის დონეზე მაღლა აწევაOther
მკლავები და ხელები
ტკივილი მხარშიტკივილი მკლავშიტკივილი მაჯაშიტკივილი თითებშიტკივილის შეგრძნება მკლავშიტკივილის შეგრძნება თითებშისიცივის შეგრძნება ხელებშითითების შეერთების ნაწილების გასიებადალურჯება/დაჩირქება თითების შეერთების ნაწილშიდიაგნოზირებული ართრიტი2Other
ზურგის შუა ნაწილი
ზურგის შუა ნაწილის ტკივილიბეჭების ტკივილიტკივილი შუა ნაწილის გასწვრივტკივილი სუნთქვისასOther
ზურგის ქვედა ნაწილი
ზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილიზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს მუშაობისასზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს აწევისასზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს მოხრისასზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს დგომისასზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს ჯდომისასზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილი მატულობს ხველებისასტკივილი ზურგის ქვედა ნაწილის გასწვრივდიაგნოზირებული დისკის თიაქრის წარმოქმნაOther
ბარძაყი
ტკივილი დუნდულებშიტკივილი დუნდულები დგომისასტკივილი დუნდულები ჯდომისასტკივილი ბარძაყის გვერდითა ნაწილშიტკივილი ბარძაყის შეერთების ნაწილშიდიაგნოზირებული ბურსიტიდადასტურებული ართრიტიOther
ფეხები
ტკივილი მარჯვენა ფეხშიტკივილი მარცხენა ფეხშიტკივილი ორივე ფეხშიტკივილის შეგრძნება მარჯვენა ფეხშიტკივილის შეგრძნება მარცხენა ფეხშიმარჯვენა ფეხის გაშეშებამარცხენა ფეხის გაშეშებაფეხის თითების დაბუჟებასიცივე ფეხებშიმარჯვენა კოჭის გასიებამარცხენა კოჭის გასიებამარჯვენა ფეხის გასიებამარცხენა ფეხის გასიებატკივილი მარჯვენა მუხლშიტკივილი მარცხენა მუხლშიდიაგნოზირებული ართრიტიOther
მასაჟის წესები და პირობები:
თქვენთვის სასურველი წესები და პირობები
კლიენტის შეთანხმება:
თარიღი
ხელმოწერა*
Clear
Should be Empty: