• თქვენი სამედიცინო დაწესებულების ინფორმაცია

    მისამართი

    მისამართის დეტალები

    საკონტაქტო დეტალები

  • მედიკამენტების სია

    გთხოვთ წარმოადგინეთ თქვენთვის დანიშნული მედიკამენტების ზუსტი და სრული სია. 

  • *მ ე ვაცნობიერებ რომ ექიმი (ექიმის სახელი) მკურნალობისას ეყრდნობა ჩემ მიერ წარმოდგენილ ინფორმაციას და ამიტომაც მედიკამენტებთან დაკავშირებით არასწორი ინფორმაციის მიწოდებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჯანმრთელობის დაზიანება. ქვემოთ მოცემულ ველში ჩემი სახელის შეყვანით, მე ვადასტურებ რომ ჩემ მიერ წარმოდგენილი ინფორმაცია არის ზუსტი და სრულყოფილი


  •
  •  -

  • პაციენტის Ალერგიული რეაქცია

  • ხართ თუ არა ალერგიული ობზე/ყვავილის მტვერზე/ზოგადად მტვრის ნაწილაკებზე?*
  • ხართ თუ არა ალერგიული რომელიმე მედიკამენტზე?*
  • 0/300

  • პაციენტის მედიკამენტები

    შეიყვანეთ ყველა მედიკამენტი - მათ შორის ურეცეპტოდ გაცემული, დიაბეტური, დიეტური დანამატები და ვიტამინები.
  • Rows

  • პაციენტის მიერ თამბაქოს/ალკოჰოლის/კოფეინის მოხმარება

  • თამბაქოს მოხმარება:*
  • მოწევაზე თავის დანებების თარიღი:*
     - -
  • ალკოჰოლის მოხმარება*
  • კოფეინის მოხმარება*
  • დღევანდელი თარიღი:*
     - -
  • Should be Empty: